Как врачу провести прием, если пришла семья с ребенком с расстройством аутистического спектра

При таком быстром увеличении числа потенциальных пациентов с аутизмом возрастает вероятность того, что педиатрической практике потребуется оказать им помощь.

Часто встречаются жалобы врачей на то, что довольно сложно провести полноценный прием с ребенком с РАС. Причины сложностей – собственно аутизм и такие особенности детей как: стереотипные повторяющиеся формы поведения, приверженность распорядку дел, тревога при изменениях, сенсорные особенности, трудности в социальном взаимодействии, избегание коммуникации. Для ребенка посещение врача – серьезный вызов: происходят непонятные изменения в распорядке дня, ребенок попадает в новое помещение с ярким светом, возможно назойливым запахом, множеством звуков, незнакомый человек пытается установить с ним контакт, улыбается, трогает, не всегда понятно, что будет дальше.

Минимизируйте время ожидания приема, желательно прием с ребенком с аутизмом ставить первым. Конечно, для этого родители должны предупредить администратора, возможно первое посещение семьи придется на обычное время и ребенку придется ждать приема в холле. Нужно иметь это в виду, ведь когда ребенок попадет в кабинет к врачу, для него это будет уже 4 или 5 неприятное событие за день.
Холл для ожидания приема может быть невыносим для ребенка из-за новых сенсорных впечатлений, свет, звуки, запах, количество людей, количество предметов могут уже во время ожидания вызвать у ребенка излишнее напряжение. Можно создать небольшое тихое пространство, изолированное от общего холла, и администратору предложить семье побыть там до приема.

Кабинет врача можно так оборудовать, чтобы он не вызывал лишнего беспокойства у ребенка. Для снижения сенсорной нагрузки можно выключить верхний свет (дети с аутизмом часто с трудом справляются с мерцающими люминесцентными лампами), если в кабинете есть игрушки, лучше их собрать в одном месте.

Также в кабинете врача можно создать небольшую игровую зону с ковриком, столиком, контейнером с игрушками. Неплохо, если среди игрушек будет кукла, набор доктора, машина среднего размера, конструктор типа лего дупло, пирамидка, доска с вкладышами, несколько книжек. Это те игрушки, которые знакомы каждому ребенку и могут помочь ему провести время в кабинете с меньшим напряжением. Следует избегать приносить в кабинет игрушки со световыми и звуковыми эффектами, они создает слишком высокую интенсивность сенсорного восприятия, могут спровоцировать у ребенка эмоциональный срыв.

Важно дать ребенку время на адаптацию в кабинете. Можно начать прием с беседы с мамой, не торопиться приближаться к ребенку, не стараться сразу же установить с ним контакт, а наоборот разрешить ребенку поиграть. Пусть он спокойно осмотрится, достанет свои игрушки или возьмет ваши, немного поиграет или просто посидит и привыкнет. Часто дети приходят на прием с игрушками или предметами в руках, которые не выпускают, это те предметы, которые ребенок может использовать для самоуспокоения, пусть он продолжает держать их.

Такие действия ребенка, как взмахи руками или покачивание вперед и назад, могут помочь ему регулировать свои эмоции. Если это не мешает осмотру, дайте ребенку возможность проявить такое поведение во время посещения.

Важно спросить родителей, что можно изменить в кабинете, чтобы ребенку было легче: уменьшить свет, говорить потише, дать ребенку телефон с мультфильмами, может быть включить таймер, чтобы ребенок знал, когда прием закончится.
Уточнения про ребенка, которые могут помочь провести осмотр: про сенсорную чувствительность, возможно у ребенка на теле есть места, прикосновения к которым для него неприятны, это могут быть ладошки, область вокруг рта. Также нужно спросить, какие указания ребенок понимает, может ли ответить на вопрос, показать часть тела. Нужно поинтересоваться, какая награда для ребенка работает, помогает ли ребенку держать во время осмотра в руках привычный предмет, как он реагирует на прямые обращения к нему, трудно ли ему выносить слишком близкое расположение другого человека.

Обязательно нужно спросить у родителей об особенностях поведения ребенка, связанных с аутизмом, чтобы избежать неприятностей во время приема. Необходимо попросить родителей помогать врачу и конечно же нужно внимательно слушать, если родители о чем-то просят. Например, они могут попросить осматривать ребенка стоя или быть аккуратными во время прикосновений.

Вся эта информация будет нужна врачу, если ребенок пришел на прием первый раз, все следующие разы, можно лишь уточнить у родителей, есть ли что-то важное, чтобы учесть.

Как бы врачу ни хотелось, чтобы ребенок сидел у мамы на руках и спокойно себя вел во время осмотра, с ребенком с аутизмом это может не получиться. Скорее всего ребенок будет сопротивляться, плакать и пытаться уйти от осмотра. Удерживать ребенка силой тоже не получится, чем сильнее взрослый пытается удержать малыша, тем сильнее его сопротивление. И, если в этот раз мама справится с удержанием ребенка, в следующий раз его борьба будет еще сильнее. Важно строить взаимодействие с ребенком на основе сотрудничества с ним. Что может помочь?

Разрешив ребенку играть на коврике или за детским столом, врач уже сделал первый шаг к сотрудничеству с ребенком. Второй шаг – это перенести осмотр туда, где ребенок в данный момент находится, для этого врач присоединяется к паре «мама-ребенок». Часто дети предпочитают стоять во время осмотра, и небольшой низкий стул или табуретка поможет врачу в этом. Как вариант ребенок сидит у мамы на руках, хорошая рекомендация предложить маме стул, чтобы врач мог менять свое положение относительно ребенка, быть напротив или сбоку. Если маме держит ребенка на руках, можно предложить ей взять ребенка к себе спиной и слегка обнять. Если нужно послушать ребенка со спины можно повернуть ребенка лицом к маме и тоже предложить обнять его.

Итак, что понимается под сотрудничеством с ребенком? Это объяснение, предупреждение, ожидание, добровольное согласие ребенка на осмотр и конечно, награда.

Объяснение включает в себя рассказ о том, что будет происходить. Однако, если на приеме ребенок раннего возраста с аутизмом у него может быть недостаточно развито понимание речи. Поэтому нужно использовать еще и невербальные средства, к ним относятся картинки, например детская книжка про врача, которую ребенок посмотрит с мамой. Это может быть такое «визуальное расписание» осмотра, например:

К невербальным средствам относится и социальная история, когда врач показывает на кукле, что будет происходить во время осмотра: он слушает куклу трубочкой, осматривает глаза, уши, нос и рот. Важно озвучивать свои действия и реакцию куклы, она может хихикать, потому что щекотно, говорить: «А-а-а», «Еще одно ушко» и так далее. Вместо куклы, врач может «послушать» маму, можно дать ребенку потрогать, подержать врачебные инструменты.

Предупреждение включает в себя простую фразу: «Теперь мы осмотрим тебя». Если это уместно и ребенок умеет делать выбор, можно спросить его, с чего начать осмотр, пусть покажет на картинке или на себе. Если ребенок затрудняется выбрать, нужно предупредить о том, что будет происходить, дать ребенку время «собраться с духом», это ожидание, оно может продолжаться 5-15 секунд, иногда чуть дольше, спросить ребенка готов ли он и начать осмотр.

Осмотр лучше начинать с самых безопасных процедур, посмотреть руки, взвесить, потрогать спину, последние – нос, горло, уши. Если ребенок держит в руках любимые предметы – их нужно обязательно оставить в ручках. Для некоторых детей бывает проще выдержать осмотр, если мама включает таймер на телефоне (есть специальные программы с визуальным таймером) или считает до 10, так ребенок может понять, когда осмотр закончится. Если врач использует визуальное расписание, можно отслеживать, что уже сделано, что осталось.

Награда – обязательный компонент врачебного осмотра, часто дети ждут именно её. Почему она важна? Это подкрепление позитивного поведения ребенка. Награда должна быть маленькой за каждый этап осмотра и большой за весь прием. Награда может быть как социальной, так и материальной. Маленькие социальные награды – это радость, улыбка, похвала, «дай пять». Маленькие материальные награды – это небольшое печенье, кусочек шоколада (если можно и уместно). В конце приема ребенка обычно награждают большой материальной наградой – наклейкой, конфетой, игрушкой. Бывает, что для ребенка с аутизмом приготовленные врачом награды не значимы, важно в начале приема спросить у мамы, что она взяла с собой, чтобы наградить ребенка, и договориться, что она сделает это в конце всего приема прямо в кабинете врача.

Нужно сделать все те же шаги: объяснение, предупреждение, ожидание, далее проводить осмотр, начиная с наименее страшных для ребенка процедур, после каждого этапа осмотра делать перерыв. Во время самого осмотра попросить маму максимально деликатно удерживать ребенка, все процедуры проводить быстро, явно обозначать их окончание. После каждого этапа осмотра утешать ребенка и вновь объяснять, что уже сделано и что будет дальше. Это поможет ребенку понять сколько всего ждет его впереди. Как правило к каждому следующему этапу ребенок становится спокойнее, так как понимает безопасность осмотра.

Нужно ли награждать ребенка за такой осмотр? Нужно! Нужно обязательно найти что-то хорошее, сказать об этом ребенку и наградить. Например, ты весь осмотр сидел у мамы на руках или ты хорошо дышал.

Многие дети раннего возраста с аутизмом еще недостаточно хорошо понимают речь взрослых, поэтому также есть несколько рекомендаций.